Tarife și servicii

Legislație de referință

• HG nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
• Normele metodologice din 30 mai 2023 de aplicare a HG nr. 521/2023, aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1857/30.05.2023;
• art. 99 din Anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023;
• art. 12 din Anexa nr. 23 la Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1857/2023;
• art. 179 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare.

Scopul metodologiei

Metodologia stabilește modul de rambursare a cheltuielilor făcute de un pacient asigurat în perioada spitalizării, atunci când a fost nevoit să suporte costul unor medicamente sau dispozitive medicale la care ar fi fost îndreptățit fără contribuție personală.

Metodologia nu se aplică medicamentelor și dispozitivelor medicale pentru afecțiunile incluse în programele naționale de sănătate.

Ce prevede legea

Potrivit art. 99 din Anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023 și art. 12 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS nr. 1857/2023, spitalele sunt obligate să suporte, din suma contractată cu casa de asigurări de sănătate, toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor asiguraților internați în regim de spitalizare continuă și de zi — inclusiv medicamentele (în limita listei prezentate la contractare), materialele sanitare și investigațiile paraclinice. Fac excepție:

• medicamentele și materialele sanitare pentru afecțiunile din programele naționale de sănătate;
• dispozitivele medicale și serviciile de tratament și/sau diagnostic acordate în cadrul programelor naționale de sănătate.

Dacă, pe perioada internării, pe baza documentelor medicale întocmite de medicul curant, asigurații suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare și investigații paraclinice la care ar fi fost îndreptățiți fără contribuție personală, spitalul rambursează contravaloarea acestor cheltuieli, la cererea asiguraților. Rambursarea este o obligație exclusivă a spitalului, se face din veniturile proprii ale acestuia, pe baza unei metodologii aprobate prin decizia conducătorului instituției, care se pune la dispoziția casei de asigurări de sănătate și se aduce la cunoștința pacienților la internare.

Coplata și serviciile hoteliere

Conform art. 100 din HG nr. 521/2023, pentru internarea în regim de spitalizare continuă spitalul poate încasa de la asigurați doar:

• coplata — între 5 și 10 lei, valoare stabilită de fiecare unitate sanitară cu avizul consiliului de administrație. Nu se percepe, printre altele, pentru internările al căror criteriu este urgența medico-chirurgicală, pentru îngrijirile paliative și pentru serviciile spitalicești de lungă durată. Categoriile de asigurați scutite de coplată (art. 225 din Legea nr. 95/2006) fac dovada acestei calități cu documente eliberate de autoritățile competente și, după caz, cu declarație pe propria răspundere;
• serviciile hoteliere cu grad ridicat de confort (cazare și/sau masă peste confortul standard), acordate la cererea pacientului — cel mult 300 de lei/zi; tariful de cazare nu se percepe pentru ziua externării.

Furnizorii publici aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate nu pot încasa nicio altă plată de la asigurat pentru serviciile spitalicești acordate în regim de spitalizare continuă.

Cum se desfășoară procedura

Responsabil de proces: medicul curant. Echipa de proces: medicul șef de secție, farmacistul șef, directorul medical, directorul financiar-contabil și managerul.

1. Pacientul asigurat primește, la recomandarea medicului curant, medicamentele, materialele sanitare și investigațiile la care este îndreptățit, fără contribuție personală.
2. Medicul curant verifică în sistemul informatic dacă institutul are în stoc medicamentele, materialele sanitare sau dispozitivele medicale necesare. Dacă acestea lipsesc și farmacistul șef nu le poate procura în timp util, medicul întocmește un referat (Anexa 3), în două exemplare, prin care solicită conducerii aprobarea ca pacientul să le procure din fonduri proprii. Medicul face recomandările către pacient sau aparținători, însoțite de documentația necesară, semnată și parafată, cu motivul eliberării; tratamentul se aplică de urgență. Pacientul este informat despre dreptul la rambursare: facturile și chitanțele trebuie emise pe numele pacientului, în perioada internării, și trebuie să cuprindă detaliat produsele prescrise de medicul curant.
3. Farmacistul șef avizează referatul întocmit de medicul curant.
4. Medicul șef de secție verifică dacă solicitarea este justificată medical și administrativ și o confirmă prin semnătură și parafă; dacă o consideră nejustificată, menționează în scris motivul respingerii. Formularul merge apoi la directorul medical.
5. Directorul medical analizează necesarul de medicamente și materiale sanitare, propune după caz modificarea planului de aprovizionare și aprobă sau respinge solicitarea.
6. Compartimentul juridic analizează dosarele de rambursare depuse la secretariat și constată dacă sunt complete. Rambursarea este supusă hotărârii Comitetului director, iar pacienților li se comunică răspunsul — dacă îndeplinesc sau nu condițiile de rambursare. Dosarele aprobate sunt înaintate Serviciului financiar-contabilitate.
7. Serviciul financiar-contabilitate programează plata, după aprobarea Comitetului director, și înregistrează cheltuiala pe secția din care provine pacientul. Sumele se returnează pacientului în cel mult 30 de zile de la înregistrarea cererii de rambursare.

Dosarul de rambursare

După cumpărarea produselor în nume propriu, pacientul depune la secretariatul institutului, în termen de 30 de zile de la externare, un dosar care conține:

• cererea de rambursare, datată și semnată de pacient sau de reprezentantul legal (Anexa 1 sau Anexa 2 din metodologie);
• copia biletului de externare;
• copia actului de identitate;
• copia prescripției, rețetei, referatului sau recomandării emise de medicul curant;
• factura și chitanța pe numele pacientului / bonul fiscal, în original, pentru medicamentele și materialele sanitare cumpărate.

Cristalinul pentru operația de cataractă, decontat de casa de asigurări

Pentru intervenția chirurgicală de cataractă, pacientul asigurat poate beneficia de o sumă decontată de casa de asigurări de sănătate la care este asigurat pentru lentila intraoculară (cristalin), ca dispozitiv medical. Cererea de aprobare se depune la casa de asigurări de asigurat sau de un membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică), de o persoană împuternicită legal sau de reprezentantul legal al asiguratului. Asigurații CASMB pot depune cererea și online, pe casmb.ro, și pot opta pentru primirea deciziei de aprobare exclusiv în format electronic, pe e-mail, semnată cu semnătură electronică calificată.

Acte necesare pentru obținerea deciziei:

• prescripția medicală pentru dispozitivul medical, de la medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate — prescripția își pierde valabilitatea dacă nu este depusă la casa de asigurări în termen de 30 de zile;
• cererea tip;
• actul de identitate, în copie, inclusiv ultima reședință, unde este cazul (pentru copiii sub 14 ani — copia certificatului de naștere și copia actului de identitate al unui părinte; pentru minorii între 14 și 18 ani — copia actului de identitate al minorului și al unui părinte);
• investigațiile specifice (biometrie, microscopie speculară etc.) efectuate pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie.

Cu decizia emisă de casa de asigurări (sau fișierul PDF care o conține), prescripția medicală și cardul național de asigurări sociale de sănătate / actul de identitate, asiguratul ori unul dintre membrii familiei se adresează, în perioada de valabilitate a deciziei, unuia dintre furnizorii de dispozitive medicale evaluați, cu care casa de asigurări are contract. Pacientul revine la data programării intervenției chirurgicale cu cristalinul achiziționat și cu documentele necesare internării în institut.

Decontarea dispozitivelor medicale

Conform art. 170–173 din HG nr. 521/2023:

• suma maximă suportată de casa de asigurări de sănătate pentru un dispozitiv medical este prețul de referință sau, după caz, suma de închiriere prevăzută în norme;
• dacă prețul de vânzare cu amănuntul este mai mic decât prețul de referință, casa decontează integral prețul; dacă este mai mare, diferența se suportă de asigurat și se achită direct furnizorului, care eliberează bon fiscal și, la cerere, factură — aceeași regulă se aplică sumei de închiriere;
• pentru persoanele care beneficiază de gratuitate prin legi speciale, casa decontează prețul de referință sau, dacă toți furnizorii au prețuri mai mari, prețul cel mai mic de vânzare cu amănuntul;
• casele de asigurări analizează lunar cererile și deciziile emise și alcătuiesc, după caz, liste de prioritate pe categorii de dispozitive medicale, pe baza unor criterii publicate pe pagina lor de internet;
• dispozitivele medicale se acordă pe baza prescripției medicului de specialitate aflat în relație contractuală cu casa de asigurări și a cererii scrise a asiguratului, depusă la casa de asigurări în evidența căreia se află acesta (direct, prin poștă sau prin mijloace electronice). Prescripția conține obligatoriu numele casei de asigurări și numărul contractului medicului prescriptor.

Formulare

Metodologia cuprinde următoarele formulare, incluse în documentul de mai jos:

• Anexa 1 — Cerere de solicitare returnare cheltuială efectuată (pacient);
• Anexa 2 — Cerere solicitare rambursare cheltuieli, cu lista produselor cumpărate și data predării lor în secție;
• Anexa 3 — Referat privind aprobarea achiziționării de către pacient a medicamentelor și/sau a materialelor sanitare (completat de medicul curant).

Documente

• Metodologie de rambursare a cheltuielilor către pacienții asigurați pe perioada internării (HG nr. 521/2023) 19 noiembrie 2025 4,4 Mo Previzualizare